جهش تولید | چهارشنبه، ۱۲ آذر ۱۳۹۹

حالا آرام جانم نمی رود! - show-content

 

 

نمایشگر دسته ای مطالب

بازگشت به صفحه کامل

حالا آرام جانم نمی رود!

حالا آرام جانم نمی رود!



نگاهی به تازه‌های تجویز داروهای آرام بخش در بخش ICU     
استفاده از دکسمدتومیدین به جای میدازولام در بیماران بد حال داروهای آگونیست گاماآمینوبوتیریک‌اسید، ازرایج‌ترین داروهای سداتیو مورد استفاده در بیماران بستری در بخش ICU هستند، اما شواهد اولیه نشان می‌دهند که آگونیست آلفا-دو دکسمدتومیدین (Dexmedetomidine)، می‌تواند مزایای ویژه‌ای داشته باشد. هدف مطالعه کنونی، مقایسه کارایی و ایمنی سداسیون طولانی با دکسمدتومیدین در مقابل میدازولام برای بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی می‌باشد.

داروهای اصلی برای سداسیون طولانی عبارت‌اند از بنزودیازپین‌ها و تا حد کمتری پروپوفول، ولی بنزودیازپین‌ها می‌توانند موجب دلیریوم شوند و با افزایش درازمدت مورتالیتی همراه هستند.

دکسمدتومیدین، آگونیست آلفا- دو کوتاه اثر، داروی سداتیو نسبتا جدیدی است که برای استفاده تا حداکثر ۲۴ ساعت با دوز حداکثر ۷/۰ میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه تایید شده است. این محدودیت‌های تجویزی، از استفاده آن در بیماران خیلی بدحال جلوگیری نموده است. در مطالعه اتفاقی شده، دو سویه کور و چند مرکزی کنونی، ایمنی و اثربخشی تجویز درازمدت دکسمدتومیدین را تا دو برابر دوز تایید شده برای سداسیون طولانی در بیماران بستری در بخش ICU ارزیابی نمود و آن را با میدازولام مقایسه کرد.

در این مطالعه نشان داده شد که دکسمدتومیدین نسبتا ایمن است. حتی پس از تجویز دراز مدت آن با دوزهای بالا، وقوع عوارض جانبی، کم بودند که مهم‌ترین آنها برادی‌کاردی نیازمند به درمان بود که در کمتر از ۵ درصد بیماران پیش آمد. نکته جالب اینکه در بیماران درمان شده با دکسمدتومیدین، شیوع دلیریوم خیلی کمتر بود. این یافته‌ها نشان می‌دهندکه دلیریوم در چنین مواردی ارتباطی با سطح سداسیون بالینی ندارد، بلکه بیشتر به دارویی که برای سداسیون استفاده می‌شود، مربوط است. البته با وجود اینکه ممکن است با توجه به این نتایج، دکسمدتومیدین را داروی سداتیو بهتری دانست، اطلاعات موجود هنوز به طورکامل از این نتیجه‌گیری حمایت نمی‌کنند. در مورد نتایج دراز‌مدت و هم‌چنین آنالیز هزینه‌ها، اطلاعات کافی نیستند، لیکن با این وجود، این مطالعه اهمیت عمده‌ای از جهت تعدیل محدودیت‌های تجویزی دکسمدتومیدین دارد. به علاوه همراهی کمتر دکسمدتومیدین با دلیریوم نسبت به بنزودیازپین‌ها می‌تواند به نتایج درازمدت بهتری منجر شود.

اسفنج‌های آغشته به کلرهگزیدین و دفعات کمتر تعویض پانسمان برای پیش‌گیری از عفونت‌های مرتبط با کاتتر

عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتترهای وریدی مرکزی (CVCs)، طول مدت اقامت بیماران بستری در بخش ICU و نرخ مرگ و میر را در بیماران بد‌حال افزایش می‌دهد. با اتخاذ استراتژی‌هایی برای کاهش کلونیزاسیون باکتریایی پوست در محل ورود CVC می‌توان خطر چنین عفونت‌هایی را کاهش داد.

در یک مطالعه چند مرکزی، تاثیر پانسمان‌های اسفنجی آغشته به کلرهگزیدین‌گلوکونات (CHGIS) در پایین آوردن میزان عفونت‌های مرتبط با کاتتر (CRIs) عمده مورد بررسی قرار گرفت. در این مطالعه، بیمارانی واجد شرایط بودند که به مدت ۴۸ ساعت یا بیشتر به یک کاتتر شریانی و/یا یک CVC نیاز داشتند. هیچ‌کدام از این مراکز از CVCهای آغشته به آنتی‌سپتیک یا آنتی‌بیوتیک استفاده نمی‌کردند. پانسمان‌ها ابتدا ۲۴ ساعت پس از ورود کاتتر و سپس هر ۳ روز (روش استاندارد) یا ۷ روز یک‌بار تعویض می‌شدند. در صورت نشتی یا ترشح نیز پانسمان به سرعت عوض می‌شد.

عفونت جریان خو ن مرتبط با کاتتر وریدی مرکزی (CVC) یک علت مهم عفونت‌های مرتبط با مراقبت پزشکی است. موفقیت در پیشگیری از این عارضه نیازمند یک سیاست چند مرحله‌ای شامل ورود و نگاه‌داری مناسب CVC است. طی دهه اخیر اطلاعات زیادی درباره به حداقل رساندن عوارض CVCها به دست آورده‌ایم، مانند کاتتریزاسیون ورید مرکزی با هدایت اولتراسوند و پیروی جدی از یک رویکرد آسپتیک در هنگام جاگذاری کاتتر و در طول زمان نگاه‌داری کاتتر. این رویکرد جدی شامل بهداشت مناسب دست‌ها، آماده‌سازی پوست با آنتی‌سپتیک‌ها و استفاده از ماسک، دستکش، گان و ملحفه‌های کاملا استریل می‌باشد.



مطالعه کنونی نشان داد که پانسمان CVC با اسفنج‌های آغشته به کلرهگزیدین، عفونت‌های مرتبط با کاتتر را حتی در مراکز پزشکی که انسیدانس پایینی از عفونت مرتبط با CVC دارند، کاهش می‌دهد. نقص این مطالعه این است که مدت استفاده از کاتترهای مورد مطالعه در بیماران، مدت کوتاهی بوده است (با متوسط زمان ۶ روز). بنا براین، یافته‌های آن قابل تعمیم به بیمارانی نیست که به مدت چند هفته CVC دارند.

● نگاهی به تاثیر لیدوکایین در کنترل درد پس از جراحی

درد پس از عمل جراحی به دلیل اثر آن بر سیستم‌های متعدد بدن یکی از نگرانی‌های عمده است که باعث ایجاد تغییرات فیزیولوژیک، ایمونولوژیک و سایکولوژیک می‌شود. کنترل درد در دوره پس از عمل جراحی، به اپیوییدها وابسته است. با توجه به عوارض جانبی آنها، داروها و تکنیک‌های جدیدی برای درمان درد پس از عمل جراحی معرفی شدند، از قبیل بلوک عصبی اپیدورال بعد از عمل و بلوک عصبی محیطی ممتد.

بی‌حسی موضعی با لیدوکایین نیز به عنوان بخشی از کنترل درد پس از عمل جراحی معرفی شده است. نشان داده شده که لیدوکایین وریدی، آنالژزی بعد از عمل موثری ایجاد می‌کند، میزان مصرف اوپیوییدها را کاهش می‌دهد، از سرگیری عملکرد روده‌ای را تسریع می‌کند و بازتوانی پس از جراحی را تسهیل می‌کند. آسیب بافتی و اعصاب محیطی به یک واکنش التهابی موضعی منجر می‌شود همراه با افزایش سطوح سیتوکین‌های پیش‌التهابی، شامل اینترلوکین ?۱ و اینترلوکین ۶ که با تحریک حساسیت سیستم عصبی محیطی و مرکزی به‌ هایپرالژزی منجر می‌شوند.

لیدوکایین دارای یک خصوصیت ضدالتهابی است که به صورت upregulation سیتوکین‌های پیش‌التهابی هم in vitro و هم in vivo منعکس می‌شود. همچنین لیدوکایین ترشح سیتوکین ضدالتهابی آنتاگونیست گیرنده اینترلوکین ۱ (IL-۱ra) را تحریک می‌کند.

در مطالعه کنونی نشان داده شد بیمارانی که پیش از برش جراحی و در طی عمل جراحی لیدوکایین وریدی دریافت کردند، در دوره زمانی بلافاصله پس از عمل جراحی تسکین درد بیشتری داشتند که با کاهش سرکوب پاسخ تکثیری لنفوسیتی و کاهش تولید سیتوکین‌های پیش التهابی و ضد التهابی نقش مهمی در واکنش‌های فاز حاد بازی می‌کند، ولی سایر سیتوکین‌ها مانند IL-۱ra و IL-۶ به تغییرات ایمنی جزیی‌تری حساس هستند. برای همین در این مطالعه سیتوکین‌های IL-۱ra و IL-۶ برای بررسی انتخاب شدند.

جراحی با افزایش تولید سیتوکین‌های پیش التهابی همراه است که می‌تواند به پاسخ التهابی سیستمیک و متعاقب آن تولید جبرانی و زیاد سیتوکین‌های ضدالتهابی منجر شود. در نتیجه بیمار ممکن است دچار نقص ایمنی شود و مستعد عفونت فرصت‌طلب و نارسایی چند اندامی و ایلئوس پس از جراحی گردد. کاهش سطوح سیتوکین‌ها به دنبال تزریق لیدوکایین پیش از عمل جراحی با بهبود عملکرد روده همراه بوده است.

واضح است که هدف اصلی از کنترل درد پس از عمل جراحی کاهش درد تجربه شده توسط بیمار است، ولی به کاهش تغییرات فیزیولوژیک و متابولیک ناشی از درد نیز کمک می‌کند. بی‌حس‌کننده‌های موضعی می‌توانند به چند طریق پاسخ التهابی بعد از عمل جراحی را کاهش دهند، مانند مسدود کردن انتقال نورونی در محل آسیب بافتی و در نتیجه کاهش التهاب نوروژنیک. به علاوه، این داروها می‌توانند مهاجرت گرانولوسیت‌ها را مهار کرده و آنزیم‌های لیزوزومال را رها کنند و در نتیجه به کاهش آزاد سازی سیتوکین‌های پیش‌التهابی منجر شوند.

در این مطالعه، بی‌حس‌کننده موضعی به صورت داخل وریدی پیش ا زعمل جراحی و در حین جراحی داده شد و پس از عمل جراحی به صورت اپی‌دورال (به جای داخل وریدی) ادامه داده شد. راه دیگر می‌توانست ادامه تزریق لیدوکایین پس از عمل جراحی به صورت داخل وریدی باشد، ولی ایمنی لیدوکایین داخل وریدی برای آنالژزی بعد از عمل هنوز به درستی روشن نیست. از ویژگی‌های دوره زمانی پس از عمل جراحی، آثار متعدد بر توزیع و دفع دارو است و هنوز مشخص نیست که توزیع لیدوکایین وریدی پس از یک دوره طولانی در زیر سطوح سمی باقی بماند. به هر حال، یافته‌ها نشان دهنده بهبود کنترل درد پس از عمل جراحی و کاهش تغییرات ناشی از جراحی سیستم ایمنی در اثر تزریق وریدی لیدوکایین پیش از جراحی (بیست دقیقه پیش از جراحی) و در حین عمل جراحی می‌باشند.



منبع:
The Effect of Perioperative Intravenous Lidocaine on Postoperative Pain and Immune Function, Anesth Analg, ۲۰۰۹; ۱۰۹: ۹.
نویسنده: دکتر محسن پرورش
منبع: Survey of Anesthesiology. ۵۳(۶), December ۲۰۰۹     
هفته نامه سپید ( www.salamatiran.com )